Examina Finanzdienstleistungsgesellschaft mbH: Schadensmeldung zur Haftpflichtversicherung

Schadenanzeige - Haftpflicht

1. Versicherungsnehmer

Name

Vorname

Straße

Nr.

PLZ

Ort

Art des Unternehmens / Beruf / Dienststelle

Telefon

Mobil

Telefax

E-Mail

2. Schadensdaten

Versicherungsschein-Nr.

Schadensort

Straße

Ort

3. Schadenverursacher

Wer verursachte den Schaden?

In welchem Verhältnis steht die schadenverur- sachendePerson zu ihnen? (z.B. Ehegatte, Kind, Haus-Angestellte, Arbeitsnehmer, sonstige in häuslicher Gemeinschaft lebende Person)

Falls Ihr Kind beteiligt war, wie alt ist es? (Geburtsdatum))

Ist es verheiratet?

nein

Bei volljährigen, unverheirateten Kindern: befindet es sich noch in der Schul- oder sich anschließenden Berufsausbildung?

nein

Erfolgten die Arbeiten, in deren Verlauf der Schaden entstanden, im Rahmen einer Arbeitsgemeinschaft mit anderen Firmen?

nein

Erfolgten die Arbeiten, in deren Verlauf der Schaden entstanden, im Rahmen einer Arbeitsgemeinschaft mit anderen Firmen?

Wenn der Schaden durch eines Ihrer Tiere verursacht wurde, zu welchem Zweck halten Sie das Tier?

aus beruflichen Gründen

aus privatem Interesse

Nur bei Hundehalterhaftpflicht beantworten: (Bei Mischlingen kurze Beschreibung / Größe etc.)

4. Schadenhergang

Wie ereignete sich der Schadenhergang? (Bitte ausführlich Schadenursache und Schadenhergang schildern)

Fühlen Sie sich schuldig?

teilweise

nein, weil

5. Zeugen

Zeuge A

Name

Vorname

Straße

PLZ

Ort

Telefon

Zeuge B

Name

Vorname

Straße

PLZ

Ort

Telefon

6. Aufnehmende Polizeidienststelle

Aufnehmende Polizeidienststelle

Aktenzeichen

Tagebuch-Nr.

7. Geschädigte

Geschädigter A

Name

Vorname

Straße

PLZ

Ort

Telefon

Geschädigter B

Name

Vorname

Straße

PLZ

Ort

Telefon

Stand der Geschädigte in einem Arbeits- oder Lohnverhältnis zu Ihnen? Welche Stellung bekleidete er?

Sind sie mit dem Geschädigten

bekannt?

nein

verwandt?

nein

verschwägert?

nein

Verwandtschaftsgrad?

Lebt der Geschädigte mit Ihnen im gemeinsamen Haushalt?

nein

8. Sachschaden

Worin besteht der angerichtete Sachschaden? Bitte bezeichnen Sie alle Teile, die beschädigt wurden, und machen Sie genaue Angaben über den Umfang der Beschädigung.

Ist eine Reparatur möglich?

nein

Wann und zu welchem Preis wurde die beschädigte Sache angeschafft?

Datum

Preis in €

War die beschädigte Sache von Ihnen gemietet, gepachtet, geliehen oder hatten Sie sie in Verwahrung?

nein

Wo befindet sich die beschädigte Sache?

Sind Sie oder ihre Mitarbeiter an oder mit der beschädigten Sache beruflich / gewerblich tätig geworden?

nein

Wie lautet ggf. der Auftrag Ihres Kunden an Sie? (Auftragsunterlagen bitte beifügen)

Sind bereits Ersatzansprüche an Sie gestellt worden? In welcher Höhe? Bitte Unterlagen beifügen.

An wen soll die Auszahlung erfolgen?

Geschädigten

Versicherungsnehmer

sonstige

(Die Auszahlung erfolgt per Verrechnungsscheck. Dazu bitte genaue Anschrift angeben)

Falls Zahlung an den Versicherungsnehmer erfolgen soll, bitte hierzu eine Begründung angeben und die Nachweise über die Auszahlung an den Geschädigten beifügen.

9. Personenschaden

Art der Verletzung?

Beruf und Persönliche Verhältnisse des Verletzten oder Getöteten? Alter, ledig oder verheiratet, Anzahl und Alter der Kinder? (falls bekannt)

Achtung: Für das wahrheitsgemäße Ausfüllen der Schadenanzeige ist der Versicherungsnehmer verantwortlich. Bewusst unwahre oder unvollständige Angaben führen zum Verlust des Versicherungsschutzes, auch wenn dem Versicherer durch diese kein Nachteil entsteht.